“Het systeem geeft de verkeerde prikkels”

De uitkomsten van de contractonderhandelingen verzwakken de eerstelijnszorg in Zoetermeer eerder in plaats van dat ze deze versterken. Dat concludeert André Louwen, directeur van de Stichting Georganiseerde eerstelijnszorg Zoetermeer (SGZ). Om de belangen van patiënten en van beroepsgroepen beter te beschermen, moet het systeem anders.

André Louwen heeft de contractbesprekingen met CZ net achter de rug. “Ronduit teleurstellend”, zegt hij onomwonden. Want de uitkomsten zijn niet gunstig: de huisartsen gaan er gemiddeld 2 procent in omzet op achteruit. Dat is in strijd met het afgesproken bestuurlijk akkoord, waarin ruimte zou zijn voor groei. Ook in de ketenzorg is nauwelijks sprake van compensatie voor loon- en prijsstijgingen, zodat de huisartsen hier te maken hebben met een reële achteruitgang van hun inkomsten.
“Er ligt steeds meer druk op deze onderhandelingen. De zorgverzekeraars leggen allerlei regels op en willen verantwoording. Ze zoeken het niet in de kwaliteit van de hulpverlener, maar in de cijfers die hij aanlevert. Het kwaliteitsbeleid wordt gebruikt om boekhoudkundig af te rekenen. De zorgaanbieders hebben op hun beurt hun handen vol aan alle veranderingen. Zorgverzekeraars en hulpverleners worden uit elkaar gedreven. Zo lukt het ons steeds minder goed om deze kloof te overbruggen.”

Alarmbel

Louwen heeft in een brief aan CZ de alarmbel geluid en zijn zorgen over de uitkomsten en effecten van het contracteringsproces geuit. Het steekt hem dat het niet in de geest is van het bestuurlijk akkoord, waarin 2,5 procent groei is afgesproken. Over een aantal kwesties onderhandelen, zoals een prestatiebeloning, was niet mogelijk, constateert Louwen. Hij schreef in de brief dat dit de eerstelijnszorg in Zoetermeer verzwakt in plaats van versterkt. Ook doet het de motivatie van de hulpverleners geen goed om de veranderingen in de zorg het hoofd te bieden en de gewenste substitutie te realiseren. Toch heeft SGZ het contract ondertekend. “Niet tekenen zet de verhoudingen op scherp en iedereen heeft daarvan uiteindelijk last, ook de patiënt.” Dat het sommige huisartsen doet tandenknarsen snapt hij heel goed, maar hij verzet zich tegen cynisme. “Het is jammer, maar wij blijven ons stinkende best doen om waar te leveren voor ons geld.”

“Niet tekenen zet de verhoudingen op scherp”

Kleinste ROS met grootste omzet

De SGZ ondersteunt hulpverleners in de eerstelijnszorg. Een onderdeel van de SGZ is de Regionale Ondersteuningsstructuur (ROS). “Wij zijn de kleinste ROS met de grootste omzet.” Zo noemt Louwen het zelf wel eens spottend. Het is een situatie die we elders in ons land niet zien. “Onze taken als SGZ en ROS zijn niet op te knippen. We leveren een breed aanbod als zorginstelling en facilitair bureau dat diensten levert aan een grote groep gevarieerde hulpverleners: van huisartspraktijken, apotheken, huisartsenpost, dienstenapotheek en fysiotherapiepraktijken tot zorggroep voor ketenzorg en eerstelijns GGZ. Wij hebben een bewuste keuze gemaakt, wij zijn er voor de hulpverleners in Zoetermeer, zodat zij hun werk goed kunnen doen. We profileren ons in Zoetermeer niet als organisatie richting patiënten. Nee, de professionals hebben een relatie met de patiënt.”
Deze combinatie, die mogelijk is dankzij het grote draagvlak onder de hulpverleners, levert voordelen op. “We kunnen onze organisatiekracht optimaal benutten. De ROS-taken zijn geïntegreerd in de totale ondersteuningscapaciteit, waarmee we hier de eerste lijn verder ontwikkelen en versterken.”

Resultaat samenwerking

De speerpunten voor de komende tijd zijn duidelijk: inzetten op substitutie van medisch specialistische zorg en ggz naar de eerste lijn. “Wij zijn zeker niet uniek in wat we doen; we zijn wel uniek door de breedte van het terrein waarop we ons in de voorhoede bewegen. Wij pakken alle relevante onderwerpen op, dat is onze toegevoegde waarde in de eerste lijn”, merkt Louwen op.
Hoe kun je de resultaten van substitutie zichtbaar maken? “Dat is nog niet zo eenvoudig. Neem de geïntegreerde farmaceutische zorg waarin huisartsen en apothekers samenwerken om minder medicatiefouten, dus minder calamiteiten en minder ziekenhuisopnamen te bewerkstellingen. Maar hoeveel dat in Zoetermeer precies bespaart, kunnen wij onmogelijk berekenen. Je hebt wetenschappelijk onderzoek nodig om te kunnen aantonen wat het resultaat is van deze samenwerking.”

“Hoeveel substitutie in Zoetermeer precies bespaart, kunnen wij onmogelijk berekenen”

Tegengestelde prikkels

Louwen benadrukt dat het niet alleen gaat om opbrengsten in termen van minder kosten. “Natuurlijk heeft de BV Nederland er wat aan als de zorg goedkoper kan. Maar het gaat om een optelsom van een heleboel zaken – preventie, zelfredzaamheid, ontmedicalisering, terughoudendheid van hulpverleners, goede samenwerking en afstemming, e-health en vervangen van dure zorg door goedkopere zorg – die allemaal bijdragen aan een goed financieel resultaat. Evidence van de opbrengst van de afzonderlijke innovatie of zorgvernieuwing is daardoor niet helder.”
Een groot probleem volgens Louwen is dat de prikkels bedrijfsmatig tegengesteld zijn. “Ziekenhuizen verliezen omzet door substitutie. Alleen het winnen van adherentie is voor ziekenhuizen een financiële prikkel om mee te werken aan substitutie. Dat is maar een tijdelijke prikkel en geen echte win-winsituatie.”
Toch is Louwen niet pessimistisch gestemd. Hij weet zeker dat er met de professionele motivatie om patiënten op de juiste plek door de juiste zorgverlener te helpen, niets mis is.

Wijkverpleegkundigen

Zorg in de wijk, samenwerking met de gemeente, en de verbinding met de WMO, staan ook hoog op de agenda van de SGZ. “Die samenwerking verloopt eigenlijk heel vloeiend. Als het ergens kan, is dat hier in Zoetermeer door onze krachtenbundeling.” Ook de inzet van wijkverpleegkundigen en hun inbedding in de organisatie krijgt volop aandacht. Het is SGZ niet gelukt om zelf contractant te worden voor de wijkverpleegkundigen. “We denken na over een samenwerkingsvorm met de thuiszorgorganisaties, waarbij we de geldstromen van wijkverpleegkundige zorg in segment 1 en een klein deel van segment 2 koppelen aan de gelden voor praktijkondersteuning van huisartsen gericht op ouderen. Zo willen we tot een optimale inzet komen die gekoppeld is aan een huisartsenpraktijk, gezondheidscentrum of hagro.”

Meer tegen dan voor ons

Het gesprek komt op de vrije artsenkeuze, een onderwerp dat de gemoederen in Den Haag flink bezig houdt. Voor het gesprek stuurde Louwen een opiniestuk waarin hij stelt dat hij zich niet schuldig wil maken aan het ongenuanceerd in het beklaagdenbankje plaatsen van de zorgverzekeraars. Ze zijn volgens hem machteloos om te ontkomen aan de wetmatigheden van het systeem. Het systeem van met elkaar op prijs concurrerende zorgverzekeraars maakt alles ondergeschikt aan zo efficiënt en goedkoop mogelijk inkopen. “Bij de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 is er een systeemfout opgetreden. Er zijn geen regionaal georiënteerde zorgverzekeraars ontstaan, zoals gedacht werd. Als je het aan de markt overlaat, treedt er schaalvergroting op. De concurrentie tussen zorgverzekeraars heeft voor hulpverleners en patiënten vooral veel bureaucratie en onduidelijkheid opgeleverd.”

“Laten we de hulpverleners in ere herstellen”

Stelselherziening nodig

Louwen pleit voor het in ere herstellen van de hulpverlener, voor het veel meer vertrouwen stellen in de in de ambachtelijkheid van de huisarts, de apotheker, de verpleegkundige, de psycholoog: hulpverleners die een kick krijgen van helpen van patiënten. Organisaties moeten dicht bij de hulpverlener en de patiënt staan. Management moet zich dienend en niet sturend ten opzichte van de hulpverleners opstellen. Hij ziet een belangrijk negatief systeemeffect uitgaan van de toepassing van de Mededingingswet in de gezondheidszorg. Die beoogt belangen van consumenten te behartigen, maar is niet effectief in de gezondheidszorg.
Een stelselherziening is volgens hem op drie fundamentele punten hoognodig. “De dominante prikkel tot schaalvergroting moet uitgebannen worden, de zorg moet regionaal samenhangend georganiseerd worden en er moet zo min mogelijk bureaucratie voor patiënt en hulpverlener zijn. Het huidige systeem doet wetmatig precies het tegenovergestelde. Het leidt tot schaalvergroting en enorme bureaucratie en doet niets of nauwelijks iets aan regionale samenhang.”

Corina de Feijter - Foto: SGZ
Dit artikel is overgenomen van ZorgenZ.